Schmerzpatienten könnten Auswirkungen der neuen Opioid-Verschreibungsrichtlinie der CDC sehen: Schüsse

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Ärzte werden in Kürze neue Richtlinien der Centers for Disease Control and Prevention darüber erhalten, wie und wann Opioide gegen Schmerzen verschrieben werden sollen.

Diese Richtlinien – die derzeit als Entwurf geprüft werden – dienen als Aktualisierung der früheren Empfehlungen der Agentur zu Opioiden aus dem Jahr 2016. Diesen Empfehlungen wird allgemein vorgeworfen, dass sie zu schädlichen Folgen für Patienten mit chronischen Schmerzen führen.

Bundesbeamte haben eingeräumt, dass ihre ursprünglichen Leitlinien oft falsch angewendet wurden; Es sollte als Fahrplan für Kliniker dienen, die knifflige Entscheidungen in Bezug auf Opioide und Schmerzen treffen – nicht als starres Regelwerk.

Aber die Version von 2016 wurde als Grundlage für weitreichende politische Entscheidungen verwendet, als Gesetzgeber und Gesundheitsführer darum kämpften, die Überdosiskrise des Landes einzudämmen. Viele Staaten haben Gesetze und Vorschriften erlassen, die die Verschreibung einschränken, und Krankenversicherer haben auch entsprechende Richtlinien ausgearbeitet.

Und die Ärzte wurden vorsichtig, überhaupt Opioide zu verabreichen, was oft zu plötzlichen Unterbrechungen der Behandlung führte, was zu körperlichen und seelischen Qualen und sogar zu einem erhöhten Suizidrisiko führte.

Das restriktive Klima in Bezug auf die Verschreibung hält an, sagt Cindy Steinberg, Direktorin für nationale Politik und Interessenvertretung der US Pain Foundation.

„Ich höre jede Woche von Patienten und Ärzte wollen einfach nicht einmal Schmerzpatienten sehen“, sagt sie. “Es ist eine wirklich schwierige Situation da draußen.”

Aus diesem Grund wird die überarbeitete Leitlinie der Agentur nun auf den Prüfstand gestellt. Die öffentliche Kommentierungsfrist endet am Montag, und dann wird die Agentur ihre endgültigen Empfehlungen abwägen.

Einige Experten sehen in den vorgeschlagenen Änderungen einen vielversprechenden Schritt, um die Schäden anzugehen, die Schmerzpatienten im Zuge der bisherigen Leitlinien erleiden. Und doch argumentieren viele andere, einschließlich Patienten mit chronischen Schmerzen, dass die Leitlinien immer noch fehlerhaft sind – mit dem Potenzial, falsch interpretiert und falsch angewendet zu werden.

Ein Schritt in die richtige Richtung

Die neuen vorgeschlagenen Richtlinien – ein weitläufiges, 200-seitiges Dokument – ​​raten weiterhin davon ab, Opioide gegen Schmerzen zu verwenden, wenn möglich, und angesichts der Risiken von Opioidmissbrauch und Überdosierung vorsichtig vorzugehen, wenn dies erforderlich ist.

Es gibt jedoch einige bemerkenswerte Änderungen gegenüber der alten Anleitung.

Die Topline-Empfehlungen – oft die Takeaways für Kliniker und politische Entscheidungsträger – enthalten keine spezifischen Grenzwerte für die Dosis und Dauer einer Opioidverschreibung mehr, die ein Patient einnehmen kann.

“Das ist eine wichtige Veränderung”, sagt Dr. Stefan Kertesz, Medizinprofessor an der University of Alabama in Birmingham.

Mit den ursprünglichen Richtlinien „stellte sich heraus, dass Versicherungsunternehmen und Aufsichtsbehörden diese Zahlen als einfache Werkzeuge nutzten, um Änderungen in der Versorgung zu erzwingen, die für Patienten oft nicht sicher waren“, sagt er.

Die neuen Richtlinien betonen auch, dass Ärzte nach eigenem Ermessen entscheiden sollten, welche Dosis für jeden Patienten sicher und wirksam ist. Die Autoren erklären im Voraus, dass es nicht „dazu gedacht ist, als unflexible Behandlungsstandards angewendet zu werden“ oder als „Gesetz, Verordnung oder Richtlinie, die die klinische Praxis diktiert“.

Kertesz glaubt, dass dies eine dringend notwendige Anerkennung dafür ist, wie die früheren Richtlinien falsch angewendet wurden, insbesondere bei Patienten, die bereits eine stabile Behandlung mit Opioiden gegen chronische Schmerzen erhalten.

„Die Änderungen der CDC sind wirklich ein Versuch, dies zu verbessern, ohne die Tatsache aus den Augen zu verlieren, dass diese Medikamente jahrzehntelang stark überstrapaziert und überverkauft wurden“, sagt er.

Tatsächlich lenken die vorgeschlagenen Richtlinien Ärzte davon ab, Opioide als Erstlinientherapie für viele häufige akute Schmerzzustände einzusetzen – darunter Rückenschmerzen, Verletzungen des Bewegungsapparates und Schmerzen im Zusammenhang mit kleineren Operationen. Es rät auch von der Verwendung von Opioiden bei chronischen Schmerzen ab, erkennt jedoch an, dass eine Opioidtherapie bei der Behandlung eine Rolle spielen kann, insbesondere wenn andere Ansätze versucht wurden.

„Wir versuchen sehr deutlich zu machen, dass dies keine harten Schwellenwerte sein sollen“, sagt Dr. Roger Chou von der Oregon Health & Science University und Autor der Leitlinien von 2016 und der aktualisierten Version.

Chou stellt fest, dass die Beweise immer noch ein erhöhtes Risiko für Opioidmissbrauch und Überdosierung zeigen, wenn die Dosis steigt, und dass die Vorteile ziemlich gering zu sein scheinen. Er sagt jedoch, dass ihre Richtlinien von 2016 oft auf eine Weise angewendet wurden, vor der sie gewarnt hatten, zum Beispiel bei Patienten mit Krebsschmerzen.

„Manchmal ist es schwer zu verstehen, wie man das der Leitlinie anlasten kann?“ er sagt. „Wir haben dieses Mal unser Bestes gegeben, um klar zu sein – noch klarer als zuvor.“

„Nicht weit genug“

Einige Patienten und Ärzte sagen, dass die aktualisierte Version immer noch nicht in der Lage ist, die Probleme zu lösen, mit denen Patienten mit chronischen Schmerzen konfrontiert sind.

“Ich glaube nicht, dass es weit genug geht, um Patienten wirklich vor den ungeheuerlichen unmenschlichen Schäden zu schützen, die diese Richtlinien in den letzten sechs Jahren verursacht haben”, sagt Steinberg.

Den neuen vorgeschlagenen Richtlinien mangelt es an Ausgewogenheit bei der Erörterung von Entscheidungen über den Beginn und das Absetzen einer Opioidtherapie, sagt sie, indem sie sich hauptsächlich auf die „Schäden von Opioiden konzentrieren, nicht auf den Nutzen bei medizinischer Überwachung oder die Risiken und Schäden schlecht behandelter Schmerzen“.

Steinberg würde auch gerne eine stärkere Sprache gegen das Verlassen von Patienten sehen, die auf Opioide gegen Schmerzen angewiesen sind.

Dr. Sally Satel, die die Auswirkungen von Opioid-Verschreibungsregeln auf Schmerzpatienten untersucht hat, sagt, sie sei besorgt über die Anweisungen zur Senkung der Patientendosis oder zum Ausschleichen. Sie raten im Allgemeinen davon ab, eine einmal durchgeführte Verjüngung rückgängig zu machen, da dies ihrer Meinung nach zu Schäden führen könnte.

Darüber hinaus untergräbt die „allgemeine Erklärung“, dass Opioide nicht die bevorzugte Behandlung für nicht akute Schmerzen sind, „das Ermessen des Arztes und die maßgeschneiderte Versorgung, die in der Leitlinie bereits bestätigt wurden“, sagt Satel, Senior Fellow am American Enterprise Institute.

Satel sieht einige positive Änderungen in dem neuen Dokument, aber letztendlich glaubt sie, dass es auf einige der gleichen Probleme wie die frühere Version stößt – indem sie im gesamten Dokument bestimmte Dosen anführt, die bei der Verschreibung von Opioiden den Eindruck einer „harten Obergrenze“ erwecken könnten.

„Jede gemischte Botschaft hat ein hohes Potenzial, auf schädliche Weise interpretiert zu werden“, sagt sie.

Fragen zur Wirkung der Leitlinien

Viele der Probleme, die sich aus den alten Leitlinien ergaben, hatten mit der Unterbrechung der Behandlung für diejenigen zu tun, die bereits langfristig Opioide einnahmen.

Aber bei akuten oder postoperativen Schmerzen könnte es „problematisch“ sein, klare Dosierungsgrenzen und die Anzahl der Tage, an denen ein Rezept eingelöst werden sollte, zu entfernen, sagt Dr. Gary Franklin, Forschungsprofessor an der University of Washington.

Er verteidigt die Richtlinien von 2016 und sagt, sie seien wirksam, weil sie Ärzten, die sich möglicherweise unwohl bei der Verschreibung von Opioiden gefühlt haben und sich nicht sicher sind, wie sie Entscheidungen zur Schmerzbehandlung treffen sollen, klare Parameter gegeben haben.

Wenn Sie diese Hilfe wegnehmen, indem Sie die spezifische Anleitung entfernen, wird es ihnen wieder unangenehm sein. Sie werden nicht wissen, was sie tun sollen“, sagt Franklin.

Anstatt ihre Leitlinien aufzuweichen, sollte die CDC zwei verschiedene Empfehlungen herausgeben, sagt er, eine für diejenigen, die mit Opioiden beginnen, und die andere für diejenigen, die bereits Opioide einnehmen.

Franklin, der auch medizinischer Direktor des Arbeitsentschädigungsprogramms des US-Bundesstaates Washington ist, war einer der ersten, der Alarm über den eskalierenden Einsatz von Opioiden und deren Zusammenhang mit Todesfällen durch Überdosierung schlug.

„Es ist die schlimmste menschengemachte Epidemie in der Geschichte der modernen Medizin – und sie wird von uns verursacht, von Ärzten, von Stellvertretern der Pharmaunternehmen“, sagt er. “Wir versuchen herauszufinden, wie Sie das umkehren können?”

Einige argumentieren jedoch, dass die Verschreibungsrichtlinien möglicherweise nur geringe Auswirkungen auf die Überdosierungskrise hatten. Opioid-Verschreibungen sind in den letzten zehn Jahren um mehr als 40 % zurückgegangen – ein Trend, der begann, bevor die CDC ihre Richtlinien von 2016 herausgab. Unterdessen haben die jährlichen Todesfälle durch Überdosierung von Drogen in den USA zugenommen und im vergangenen Jahr mit mehr als 100.000 Todesfällen ein Allzeithoch erreicht.

Jetzt sind es vor allem illegale Straßendrogen wie Fentanyl, die den Anstieg vorantreiben. Verschreibungspflichtige Opioide waren an etwa 16.400 der mehr als 91.000 tödlichen Überdosierungen im Jahr 2020 beteiligt.

Während die CDC-Richtlinien die Verschreibung möglicherweise reduziert haben, „was sie langfristig nicht erreicht haben, war die Senkung der Sterblichkeitsrate bei Überdosierung“, sagt Dr. Sebastian Tong, ein Spezialist für Suchtmedizin in Washington DC

„Unerträgliche Schmerzen“ für Patienten

Experten warnen davor, dass selbst bei einer Aktualisierung der Leitlinien die Auswirkungen auf die Verschreibungspraxis schwer zu enträtseln sein könnten, was dazu führt, dass einige Patienten gezwungen werden, intensiv zu leiden.

Amanda Votta sagt, sie habe Probleme gehabt, Ärzte dazu zu bringen, ihr überhaupt Opioide zu verschreiben, „was ziemlich genau mit den CDC-Richtlinien übereinstimmt“.

Bei Votta, 41, wurde im Alter von 10 Jahren rheumatoide Arthritis diagnostiziert, eine Autoimmunerkrankung mit jugendlichem Beginn. Ihre spezielle Form der Krankheit spricht nicht gut auf die Behandlung an.

„Ich habe Schäden, die ständige Schmerzen verursachen, weil Knochen auf Knochen schleifen“, sagt Votta, die ihr ganzes Leben lang Opioide nehmen musste, um ihre Schmerzen zu lindern. „Ich habe sie immer wie vorgeschrieben eingenommen und wurde nie als Missbrauch meiner Rezepte gemeldet.“

Nachdem die CDC-Richtlinien veröffentlicht worden waren, fühlte sich ihr Hausarzt nicht wohl dabei, Oxycodon zu verschreiben, und es erwies sich als schwierig, jemanden zu finden, der ihr genug geben würde, um ihre Schmerzen zu lindern. Sie war eine Doktorandin und arbeitete in mehreren Jobs auf dem Campus.

„Es gab Zeiten, in denen ich mich in eines der kleinen Abteile in der Bibliothek setzte und einfach nur weinte, weil ich so starke Schmerzen hatte“, erinnert sie sich. „Es war unerträglich.“

Schmerzpatienten wie Votta haben immer noch Schwierigkeiten, Opioide verschrieben zu bekommen. Vielerorts akzeptieren Hausärzte keine neuen Patienten, die das Medikament benötigen.

Allein im vergangenen Jahr blieben etwa 20.000 Patienten in Kalifornien ohne Schmerzbehandlung, als ihre Kliniken geschlossen wurden, und diejenigen, die sich einer Langzeit-Opioidtherapie unterziehen, erhielten laut einem kürzlich erschienenen Artikel im New England Journal of Medicine nur eine 30-Tage-Versorgung.

„Viele Patienten stellten schnell fest, dass ihre Hausärzte nicht bereit waren, Opioide zu verschreiben. Patienten ohne einen aktuellen Arzt erfuhren, dass fast keiner neuen Patienten Opioide verschreiben würde, und einige überhaupt keine Opioide verschreiben würden“, schreiben die Autoren.

Die Zurückhaltung der Ärzte bezieht sich auch auf die verstärkte Überwachung ihrer Verschreibungspraxis in staatlichen elektronischen Datenbanken. Staatliche Ärztekammern und Bundesstrafverfolgungsbehörden können diejenigen untersuchen, die als Verschreiber von mehr Opioiden als ihre Kollegen gekennzeichnet sind.

Kertesz sagt, er habe gesehen, dass die Drug Enforcement Administration ausdrücklich auf Opioid-Verschreibungsdosen verwiesen hat, die Teil der CDC-Richtlinien von 2016 waren (obwohl Kertesz selbst nie in Fälle verwickelt war).

“Man kann sich vorstellen, dass das abschreckend wirkt”, sagt er.

Die CDC-Richtlinien können jedoch nicht für all die „chaotische Misshandlung“ von Patienten verantwortlich gemacht werden, da Ärzte, politische Entscheidungsträger, Aufsichtsbehörden und Versicherer alle in einer Weise reagierten, die weit über das hinausging, was das Dokument forderte.

Er hofft, dass die neuen Leitlinien zu bedeutenden Änderungen der geltenden Gesetze und Richtlinien führen werden, sagt aber, dass es schwer vorherzusagen ist.

“Offensichtlich wickeln Bürokratien das, was sie getan haben, nicht schnell wieder ab”, sagt er.

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